Embolia Pulmonar de Alto Riesgo con Inestabilidad Hemodinámica tras Fracaso de Trombólisis Sistémica
Este protocolo se aplica a la embolia pulmonar aguda que se presenta con inestabilidad hemodinámica — incluyendo paro cardíaco que requiere RCP, shock obstructivo o hipotensión persistente — cuando la terapia trombolítica sistémica inicial ha fallado en lograr la estabilización o está contraindicada.
Escenario Clínico
La EP de alto riesgo se define por inestabilidad hemodinámica, que abarca cualquiera de los siguientes:
- Paro cardíaco que requiere reanimación cardiopulmonar
- Shock obstructivo: presión arterial sistólica <90 mmHg, o vasopresores requeridos para lograr una presión arterial ≥90 mmHg a pesar de un llenado adecuado, con hipoperfusión de órganos diana
- Hipotensión persistente: presión arterial sistólica <90 mmHg o descenso ≥40 mmHg que dura >15 minutos, no causada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis
Cuando el Tratamiento de Primera Línea No Ha Funcionado
Protocolo de escalada
El manejo de primera línea de la EP de alto riesgo combina la terapia trombolítica sistémica con la anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa, más soporte hemodinámico y respiratorio. Este protocolo está indicado cuando ese enfoque ha fallado en lograr:
- Corrección de la hipoxemia (saturación arterial de oxígeno ≥90%)
- Estabilización hemodinámica (presión arterial sistólica ≥90 mmHg)
- Resolución de la inestabilidad clínica y mejoría de la disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía a las 36 horas
Enfoque de Siguiente Paso
Cuando la trombólisis sistémica falla o está contraindicada, las estrategias alternativas de reperfusión — ya sea quirúrgicas o basadas en catéter — pasan a ser el enfoque central. En casos de colapso circulatorio refractario o paro cardíaco, el soporte circulatorio mecánico puede añadirse junto a la reperfusión. Las indicaciones específicas, la secuenciación y los criterios de decisión se detallan en el protocolo estructurado completo.
Objetivo Clínico
Estabilización hemodinámica y corrección de la hipoxia.
References
DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
- High-risk PE is defined by haemodynamic instability and encompasses the forms of clinical presentation shown in Table 4.
- Need for cardiopulmonary resuscitation.
- Systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP ≥90 mmHg despite adequate filling status, with end-organ hypoperfusion (altered mental status; cold, clammy skin; oliguria/anuria; increased serum lactate).
- Systolic BP <90 mmHg or systolic BP drop ≥40 mmHg, lasting longer than 15 min and not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
- Surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- Percutaneous catheter-directed treatment should be considered for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- ECMO may be considered, in combination with surgical embolectomy or catheter-directed treatment, in patients with PE and refractory circulatory collapse or cardiac arrest.
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