Este protocolo aborda el siguiente paso estructurado para pacientes con aldosteronismo primario bilateral, estado de lateralización desconocido, o enfermedad lateralizante en personas que rechazan la cirugía o que no son candidatos quirúrgicos — cuando el régimen inicial con antagonista del receptor de mineralocorticoides no ha alcanzado sus objetivos clínicos principales.
La terapia médica de por vida con un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) es el enfoque establecido para el aldosteronismo primario bilateral, con estado de lateralización desconocido, o para quienes no son candidatos quirúrgicos. Este protocolo se aplica cuando ese régimen inicial ha demostrado ser insuficiente.
El tratamiento previo — un antagonista del receptor de mineralocorticoides iniciado a una dosis inicial baja — se considera insuficiente cuando no se ha alcanzado su objetivo principal de control de la presión arterial y/o su objetivo secundario de normocalemia permanece sin cumplirse. Cuando la renina permanece suprimida y la hipertensión persiste, está indicada una estrategia de escalada de dosis.
El siguiente paso se centra en el ajuste ascendente de la dosis del antagonista del receptor de mineralocorticoides existente, programado a intervalos definidos, con el objetivo de lograr la desupresión de la renina junto con el control de la presión arterial. El protocolo completo de escalada — incluyendo agentes, incrementos específicos, intervalos y la vía de decisión — está disponible en el régimen estructurado.
El indicador principal de una terapia adecuada es un aumento demostrable de la renina desde el valor basal previo al tratamiento — evidencia de desupresión — junto con el control de la presión arterial. Los umbrales específicos de renina sirven como puntos de referencia de apoyo en lugar de objetivos absolutos rígidos.
Lifelong medical therapy that includes an MRA is usually offered to individuals with bilateral PA or lateralization status unknown (refer to Question 6 for definition of lateralization) and to those who decline the surgical option or who are not surgical candidates.
In individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy whose hypertension is not controlled and renin is suppressed, we suggest increasing PA-specific medical therapy to raise renin.
Spironolactone may be increased in 25- to 50-mg increments, and eplerenone in 25- to 100-mg increments.
MRA dose changes to target BP control should occur at 8- to 12-week intervals, and the full drug effect may take up to 3 months in more severe PA forms.
Rather than targeting a specific renin threshold, we suggest that the observation that renin has increased from its pretreatment baseline should provide some reassurance of treatment efficacy.
A recent large international consensus group endorsed targeting a rise in renin when implementing aldosterone-directed medical therapy to a level higher than 1.0 ng/mL/h (plasma renin activity [PRA]) or 10 mU/L (direct renin concentration [DRC]).
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