Osteoporosis con Riesgo Muy Alto de Fractura: Qué Hacer Cuando la Terapia Osteoanabólica No Ha Alcanzado los Objetivos de Puntuación T
Este protocolo aborda el siguiente paso secuencial para pacientes con osteoporosis con riesgo de fractura muy alto que han completado un ciclo de tratamiento osteoanabólico pero no han alcanzado los objetivos definidos de densidad mineral ósea.
El riesgo de fractura muy alto se define por uno o más de los siguientes criterios: fracturas vertebrales múltiples; puntuación T de densidad mineral ósea ≤−3,0 a −3,5; fractura por fragilidad en el año o dos años previos; glucocorticoides en dosis alta (>7,5 mg/día de prednisolona o equivalente durante tres meses o más); una probabilidad FRAX de fractura osteoporótica mayor a 10 años >30%; o una probabilidad FRAX de fractura de cadera a 10 años >4,5%.
La línea previa fue terapia osteoanabólica de primera línea con teriparatida, abaloparatida o romosozumab. Los objetivos que motivaron la escalada a este protocolo son: fracaso en alcanzar el objetivo personalizado de puntuación T en cadera total (−2,0 a −1,5 en pacientes de muy alto riesgo), con una mejora en la puntuación T de cadera total de al menos 0,2 unidades (3%) y en la puntuación T de columna lumbar de al menos 0,5 unidades (6%) a lo largo de tres años.
El enfoque implica una transición secuencial a un agente antirresortivo para consolidar y ampliar aún más las ganancias de DMO alcanzadas — se prefiere una clase de agente sobre otras, con evidencia que respalda ganancias continuadas sustancialmente mayores para secuencias de transición específicas.
Objetivo clínico: Aumento continuo de la DMO en cadera total, cuello femoral y columna lumbar, consolidando las ganancias alcanzadas con la terapia osteoanabólica.
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
Evidence suggests that starting with an osteoanabolic agent followed by an anti-resorptive agent provides optimal BMD gains (fig 3).
Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
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