Tratamiento de la Osteoporosis con Muy Alto Riesgo de Fractura
Los pacientes con osteoporosis que cumplen uno o más criterios de muy alto riesgo constituyen una subpoblación clínica diferenciada. Las guías clínicas distinguen este grupo de aquellos con alto riesgo y recomiendan una estrategia terapéutica de primera línea específica, adaptada a su carga de riesgo de fractura.
Características Definitorias de Muy Alto Riesgo
- Fracturas vertebrales múltiples
- T-score de densidad mineral ósea ≤−3.0 a −3.5
- Fractura por fragilidad en el último año o dos años anteriores
- Glucocorticoides en dosis altas (>7.5 mg/día de prednisolona o equivalente) mantenidos durante más de tres meses
- Probabilidad de fractura osteoporótica mayor a 10 años según FRAX >30%
- Probabilidad de fractura de cadera a 10 años según FRAX >4.5%
Objetivos del Tratamiento
El objetivo es alcanzar una meta personalizada de T-score en la cadera total. En este grupo de muy alto riesgo se recomienda un objetivo de T-score más elevado que para pacientes con menor riesgo, con umbrales mínimos definidos de mejora de la DMO tanto en la cadera total como en la columna lumbar a lo largo de tres años. La DMO se reevalúa a intervalos regulares durante el tratamiento.
Enfoque Terapéutico
Todas las guías clínicas principales convergen en una estrategia osteoabólica como primera línea como enfoque inicial preferido en pacientes con muy alto riesgo de fractura — en contraste con la primera línea antirresortiva recomendada para pacientes con alto riesgo (pero no muy alto). La suplementación de calcio y vitamina D, junto con la actividad física estructurada, forman parte del régimen global.
La selección específica del agente, la secuenciación, la duración, el calendario de seguimiento y el régimen completo están disponibles en el protocolo estructurado →
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Features include multiple vertebral fractures, T-score ≤−3.0 to −3.5, a recent fragility fracture within the previous one to two years, high dose glucocorticoids >7.5 mg/day of prednisolone or equivalent over three months, or FRAX for MOF >30% or hip fracture >4.5% (table 2).
- All recommend anti-resorptives as first line therapy for patients at high risk and osteoanabolics for those at very high risk.
- Osteoanabolic agents preferred first line for people at very high risk: teriparatide, abaloparatide, romosozumab.
- For patients at very high risk, teriparatide, abaloparatide, or romosozumab is recommended first line in all guidelines.
- An osteoanabolic-first approach seems to be the most effective strategy in people at very high risk, rather than an osteoanabolic agent being considered as second or third line treatment after other therapies have failed.
- For postmenopausal women and older men, aim for total elemental calcium 1000–1200 mg/day and vitamin D 800–1000 IU/day.
- In people at higher risk, such as older people with history of previous fracture, a higher target of −2.0 to −1.5 might be advisable, as supported by evidence from the FREEDOM (denosumab) and ARCH (romosozumab, alendronate) trials, as well as robust meta-regression data showing continued reduction in fracture risk up to a T-score of −1.5 at the total hip.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
- BMD every 1–3 years on therapy.
View source ↗