Osteoporosis con Fractura Patológica Cuando los Bisfosfonatos de Primera Línea o la Terapia Antirresortiva No Han Alcanzado los Objetivos Terapéuticos
Este protocolo aborda la osteoporosis con fractura patológica en pacientes que han completado un ciclo de terapia antirresortiva de primera línea, pero cuyos objetivos de densidad ósea y marcadores de remodelación no se han alcanzado, lo que justifica la escalada a un enfoque terapéutico más intensivo.
Tratamiento Previo y Condición de Fallo
El régimen anterior incluyó agentes como alendronato, risedronato, zoledronato o denosumab, potencialmente combinados con calcio, vitamina D y ejercicio. La escalada está indicada cuando esas terapias no lograron alcanzar:
- Puntuación T de cadera total ≥ −2,5 o una mejora de al menos 0,2 unidades (3%) en 3 años
- Mejora de la puntuación T de columna lumbar de al menos 0,5 unidades (6%) en 3 años
- Supresión adecuada del P1NP sérico y CTX a los 3–6 meses
- 25-hidroxivitamina D sérica por encima de 20 ng/mL
Protocolo Actual — Enfoque Terapéutico
Este protocolo se centra en un ciclo limitado en el tiempo de terapia osteoanabólica, seguido de una transición planificada a tratamiento antirresortivo para consolidar las ganancias en densidad mineral ósea. La secuencia específica, la selección del agente y la estrategia de consolidación se detallan en el protocolo completo.
Régimen completo, detalles del agente y algoritmo disponibles a través del enlace siguiente.
Objetivos Terapéuticos
- P1NP por encima del rango de referencia, o un aumento mayor que el cambio mínimo significativo, durante la fase osteoanabólica
- Puntuación T de cadera total ≥ −2,5 o mejora de al menos 0,2 unidades (3%)
- Mejora de la puntuación T de columna lumbar de al menos 0,5 unidades (6%)
References
DOI: 10.1136/bmj‑2024-081250
- Use of teriparatide and abaloparatide is still recommended for 18–24 months owing to limited evidence for safety and efficacy beyond this period.
- Although residual effects on fracture risk reduction exist for up to 18 months after cessation of therapy, teriparatide or abaloparatide should be followed by anti-resorptives (raloxifene, bisphosphonates, or denosumab) after discontinuation to consolidate or further extend BMD gains.
- BMD gains are reversed nearly to baseline over one year following discontinuation of romosozumab and should be prevented by transition to anti-resorptive therapy.
- Studies show that transitioning from teriparatide or romosozumab to denosumab leads to continued BMD increases, with the romosozumab-to-denosumab sequence yielding gains equivalent to seven years of denosumab alone, as seen in the FRAME and FREEDOM studies.
- Bisphosphonates also help to maintain or increase BMD after osteoanabolic therapy, as observed in the ACTIVExtend and ARCH trials.
- On teriparatide or abaloparatide, aim for P1NP above reference range or change greater than LSC.
- In patients with low T-scores, a target of T ≥ −2.5 is generally adopted as an appropriate threshold for discontinuation of therapy, on the basis of the FLEX and HORIZON-PFT trials, and endorsed by the latest American Society of Bone and Mineral Research guidance on goal directed osteoporosis treatment.
- Experts recommend an improvement in total hip T-score of at least 0.2 units (3%) and in lumbar spine T-score of at least 0.5 units (6%), on the basis of reasonable chances of attaining such increments over three years by most therapies, including anti-resorptives.
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