Nefropatía IgA: Tratamiento de Siguiente Paso Cuando la Inhibición del SRA y la Inhibición de SGLT2 No Logran Controlar la Proteinuria
En pacientes con nefropatía IgA que ya han recibido terapia de soporte de primera línea optimizada pero no han alcanzado el nivel objetivo de proteinuria ni una estabilización adecuada de la función renal, está indicada la escalada a un protocolo modificador de la enfermedad.
Fallo de Primera Línea — Indicación de Escalada
El paso de tratamiento previo incluyó inhibición máxima tolerada del SRA — un inhibidor de la ECA o ARA-II, o alternativamente sparsentan como antagonista dual del receptor de endotelina-angiotensina — junto con un inhibidor de SGLT2, y medidas integrales de estilo de vida, incluyendo restricción dietética de sodio, abandono del tabaco y el vapeo, control del peso y ejercicio aeróbico, con una presión arterial objetivo de ≤120/70 mmHg.
Este protocolo está indicado cuando ese régimen no logra: excreción urinaria de proteínas por debajo de 0,5 g/d (idealmente por debajo de 0,3 g/d), tasa de pérdida de TFGe reducida a menos de 1 ml/min/año, y presión arterial sostenida en o por debajo de 120/70 mmHg.
Enfoque Modificador de la Enfermedad
Cuando el tratamiento de soporte optimizado no logra un control adecuado de la proteinuria, puede añadirse una terapia modificadora de la enfermedad que aborda específicamente la cascada patogénica de la IgAN — que implica un ciclo de tratamiento definido de 9 meses. Cuando la opción principal no está disponible, el protocolo completo describe un enfoque sistémico alternativo combinado con la profilaxis adecuada.
Objetivos del Tratamiento
- Excreción urinaria de proteínas inferior a 0,5 g/d (idealmente inferior a 0,3 g/d)
- Estabilización de la TFGe
References
- We suggest treatment with a 9-month course of Nefecon for patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN (2B).
- In the NefIgArd study, 364 adult patients with IgAN, eGFR 35–90 ml/min per 1.73 m², and persistent proteinuria (urine protein-to-creatinine ratio [PCR] ≥0.8 g/g [80 mg/mmol] or proteinuria ≥1 g/24 h), despite physician-attested, optimized RASi use, were randomized (1:1) to receive 16 mg/d of Nefecon or placebo for 9 months, followed by a 15-month observational follow-up period off study drug.
- In settings where Nefecon is not available, we suggest that patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN be treated with a reduced-dose systemic glucocorticoid regimen combined with antimicrobial prophylaxis (2B).
- Treatment with systemic glucocorticoids should incorporate antimicrobial prophylaxis against Pneumocystis jirovecii and antiviral prophylaxis in hepatitis B carriers, along with gastroprotection and bone protection according to national guidelines.
- The only validated early biomarker to help guide clinical decision-making is urine protein excretion, which should be maintained at a minimum of <0.5 g/d (or equivalent), and ideally at <0.3 g/d (or equivalent), accepting that in some patients with extensive kidney scarring, this may not be possible and that multiple treatment strategies, including nonpharmacologic interventions, may be needed to achieve this.
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