Estado Hiperosmolar Hiperglucémico: Qué Hacer Cuando la Infusión Inicial de Insulina No Logra Controlar la Glucemia
Escenario Clínico
Este protocolo se dirige a adultos con estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) que ya están en tratamiento intravenoso pero cuyas concentraciones de glucosa en sangre no descienden según lo esperado, o cuya osmolalidad no disminuye a pesar de la reposición de líquidos en curso. Se requiere un enfoque escalonado y estructurado para restablecer un control glucémico adecuado y resolver el estado hiperosmolar.
Tratamiento Previo — Objetivo No Alcanzado
El paso previo —una infusión intravenosa de insulina a tasa fija (FRIII)— se inició con el objetivo de mantener la glucosa en sangre entre 10 y 15 mmol/L durante las primeras 24 horas. Este protocolo se convierte en el siguiente paso cuando ese objetivo no se está alcanzando: las concentraciones de glucosa no descienden o la respuesta clínica es insuficiente a pesar de ese enfoque inicial.
Enfoque de Segunda Línea (resumen parcial)
El manejo escalonado implica ajustes específicos en la infusión de insulina y, en circunstancias definidas, un cambio en el líquido intravenoso utilizado para la reposición. Los criterios que desencadenan cada ajuste, y la vía de decisión completa, se detallan en el protocolo completo.
Criterios de Resolución
- La osmolalidad sérica (medida o calculada) desciende por debajo de 300 mOsm/kg
- Hipovolemia corregida — diuresis de al menos 0,5 ml/kg/h
- El estado cognitivo ha vuelto a la situación previa a la enfermedad
- Glucosa en sangre por debajo de 15 mmol/L
References
- If positive fluid balance is adequate, commence low dose IV insulin as a fixed rate intravenous insulin infusion (FRIII) at 0.05 units/kg/hr or if already running, increase rate to 0.1 units/kg/hr if glucose concentrations are not falling
- However, if the osmolality is no longer declining despite adequate fluid replacement with 0.9% sodium chloride solution AND an adequate rate of fall of plasma glucose is not being achieved, then 0.45% sodium chloride solution should be substituted.
- HHS can be considered to be resolved when the following criteria are met: when measured or calculated serum osmolality falls to <300 mOsm/kg, hypovolaemia has been corrected (urine output ≥0.5 ml/kg/hr), cognitive status has returned to the pre-morbid state and blood glucose <15 mmol/L
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