Síndrome de ACTH Ectópica: Cuando la Resección Tumoral No Logra la Remisión
La localización quirúrgica y resección del tumor secretor de ACTH ectópica es la estrategia de manejo inicial. Cuando no se logra la remisión — o cuando el tumor es oculto o metastásico y la resección curativa no es factible — se aplica un protocolo estructurado de segunda línea.
Tratamiento Previo y Condición de Fracaso
La intervención precedente consistió en localizar y resecar el tumor secretor de ACTH ectópica con disección ganglionar según correspondiera. La remisión se definió como cortisol sérico matutino <5 µg/dL (<138 nmol/L) o cortisol libre urinario <28–56 nmol/d (<10–20 µg/d) dentro de los 7 días posteriores a la resección tumoral selectiva. El fracaso en alcanzar estos objetivos — o la imposibilidad de lograr la resección — desencadena la escalada al protocolo aquí descrito.
Enfoque de Segunda Línea (Vista Parcial)
El manejo en este contexto se centra en la terapia médica con inhibidores de la esteroidogénesis como modalidad principal, con opciones de tratamiento quirúrgico y dirigido disponibles en determinadas circunstancias clínicas.
Los detalles completos del régimen, la selección de agentes, la secuenciación y los objetivos de titulación de dosis se encuentran en el protocolo completo.
Objetivos del Tratamiento
El objetivo clínico es el eucortisolismo — normalización del cortisol libre urinario, con puntos de referencia específicos de cortisol sérico que guían los ajustes de dosis cuando se utilizan ciertos agentes.
References
DOI: 10.1210/jc.2015-1818- We recommend steroidogenesis inhibitors under the following conditions: as second-line treatment after TSS in patients with CD, either with or without RT/radiosurgery; as primary treatment of EAS in patients with occult or metastatic EAS; and as adjunctive treatment to reduce cortisol levels in ACC.
- We suggest bilateral adrenalectomy for occult or metastatic EAS or as a life-preserving emergency treatment in patients with very severe ACTH-dependent disease who cannot be promptly controlled by medical therapy.
- We suggest targeted therapies to treat ectopic ACTH syndrome.
- Several case reports show that octreotide, a potent SST2 agonist, may control ACTH and cortisol secretion for a short- to midterm period in patients with recurrent or unresectable ectopic ACTH-secreting tumors.
- In three reports, the tyrosine kinase inhibitors vandetanib and sorafenib rapidly and fully controlled hypercortisolism caused by ACTH secretion from metastatic medullary thyroid carcinomas.
- The goal is clinical normalization using cortisol levels as a proxy end-point (except for mifepristone, see below).
- With no cross-reactivity issues, the treatment target is either UFC in the normal range or mean serum cortisol levels that are between 5.4 and 10.8 µg/dL (150–300 nmol/L) throughout the day.