Este protocolo aborda a pacientes con enfermedad de Cushing cuyo cortisol permanece persistentemente elevado a pesar del tratamiento previo — el cortisol no se ha normalizado a los 2–3 meses con las dosis máximas toleradas del tratamiento de primera línea, y el cortisol libre urinario (CLU) no ha alcanzado el objetivo.
El manejo inicial puede haber incluido cirugía transesfenoidal repetida (cuando el tumor era evidente en la resonancia magnética), terapia con un solo agente inhibidor de la esteroidogénesis suprarrenal (ketoconazole, osilodrostat o metyrapone), agentes dirigidos a la hipófisis como cabergolina o pasireotida cuando había tumor residual presente, o radioterapia para enfermedad agresiva o irresecable. La escalada está justificada cuando el cortisol libre urinario permanece elevado y no se ha normalizado con las dosis máximas toleradas en el mes 2–3.
If cortisol does not normalize but is reduced and/or there is some clinical improvement, combination therapy can be considered.
Many experts consider combining ketoconazole with metyrapone or potentially ketoconazole with osilodrostat to maximize adrenal blockade when monotherapy is not effective or to allow lower doses of both drugs.
Ketoconazole plus cabergoline or pasireotide, and pasireotide plus cabergoline may be rational combinations if there is visible tumor present.
Other combinations that may be used include triplets of cabergoline, pasireotide, plus ketoconazole, and ketoconazole, metyrapone, plus mitotane.
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