Toxoplasmosis Cerebral: Tratamiento Alternativo Cuando la Terapia de Primera Línea Falla o No Es Tolerada
Este protocolo se aplica a pacientes con toxoplasmosis cerebral en quienes el régimen agudo preferido de primera línea no ha producido la respuesta clínica o radiológica esperada, o no puede continuarse por intolerancia al medicamento.
Cuando la Terapia de Primera Línea Es Insuficiente
El régimen agudo preferido — pirimetamina más sulfadiazina más leucovorina, o TMP-SMX — debe producir mejoría neurológica en 14 días y resolución radiológica medible de la(s) lesión(es) cerebral(es), incluyendo reducción del tamaño, realce con contraste y edema asociado, a las 3 y 6 semanas. El incumplimiento de estos objetivos, o la intolerancia a la sulfadiazina, es el desencadenante de este protocolo de régimen alternativo.
Objetivos Clínicos
Los objetivos terapéuticos son los mismos: mejoría neurológica a los 14 días y resolución de la(s) lesión(es) cerebral(es) — evaluada por tamaño, realce con contraste y edema — en las imágenes de seguimiento.
Enfoque del Régimen Alternativo
Existen varios regímenes agudos alternativos, cada uno sustituyendo uno o más componentes de la combinación preferida. Las opciones varían para pacientes que no toleran la sulfadiazina, aquellos que no responden al régimen preferido y aquellos con antecedentes de alergia a sulfonamidas. El conjunto completo de alternativas, con niveles de evidencia, se encuentra en el protocolo completo.
References
- (Pyrimethamine + leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO every 6 hours (AI); preferred alternative for patients intolerant of sulfadiazine or who do not respond to pyrimethamine-sulfadiazine; must add additional agent for PCP prophylaxis (AII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + (pyrimethamine + leucovorin) (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + sulfadiazine (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily (BII).
- For patients with a history of sulfa allergy, rapid sulfa desensitization may be attempted using one of several published strategies (BI).
- During the desensitization phase, atovaquone 1,500 mg PO should be administered twice daily until therapeutic doses of TMP-SMX (TMP 5 mg/kg and SMX 25 mg/kg) twice daily are achieved (CIII).
- Neurological improvement will occur by 14 days in over 90% of patients; if no improvement is seen by that time, other diagnoses should be considered.
- The radiologic goals for treatment include resolution of the lesion(s) in terms of size, contrast enhancement, and associated edema, although residual contrast-enhancing lesions may persist for prolonged periods, especially in people with HIV receiving ARVs.
View source ↗