علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مع موانع ميثوتريكسات عند عدم تحقيق الأهداف بالعلاج البيولوجي أو مثبطات JAK

ينطبق هذا البروتوكول على مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لديهم موانع أو عدم تحمل مبكر لميثوتريكسات، وليس لديهم عوامل إنذار سيئة، ولم يحقق علاج DMARD البيولوجي الأولي (bDMARD) أو DMARD الاصطناعي الموجه (tsDMARD) الأهداف العلاجية المتوقعة.

العلاج السابق — لم تتحقق الأهداف

تم استخدام bDMARD أول — أداليموماب، سيرتوليزوماب بيغول، إيتانيرسيبت، غوليموماب، إنفليكسيماب، أباتاسيبت، ريتوكسيماب، توسيليزوماب، أو ساريلوماب — أو مثبط JAK (توفاسيتينيب، باريسيتينيب، فيلغوتينيب، أو أوباداسيتينيب) في هذه الفئة من المرضى غير المتحملين لميثوتريكسات، لكنه فشل في تحقيق تحسن بنسبة 50% على الأقل في نشاط المرض خلال 3 أشهر أو الحفاظ على مغفرة أو نشاط مرضي منخفض بحلول 6 أشهر.

السيناريو السريري

المريض لديه موانع لميثوتريكسات أو عانى من عدم تحمل مبكر، ولا تظهر لديه أي من عوامل الإنذار السيئة التالية: لا يوجد ارتفاع في مستوى RF أو ACPA، لا يوجد نشاط مرضي متوسط أو مرتفع بشكل مستمر رغم علاج csDMARD، لا يوجد ارتفاع في عدد المفاصل المتورمة، لا ترتفع مستويات متفاعلات الطور الحاد، لا تظهر تآكلات مبكرة، ولم يحدث فشل في اثنين أو أكثر من csDMARD.

نهج العلاج (نظرة عامة جزئية)

تتمحور الاستراتيجية في هذه المرحلة حول التحول إلى علاج بيولوجي آخر أو DMARD اصطناعي موجه — مع مراعاة اختيار عامل ذي آلية عمل مختلفة عن العلاج الذي فشل سابقاً. تتضمن خوارزمية الاختيار الكاملة والتسلسل العلاجي والاعتبارات السريرية ذات الصلة في البروتوكول المنظم الكامل.

الأهداف العلاجية

تحسن بنسبة 50% على الأقل في نشاط المرض خلال 3 أشهر؛ مغفرة مستدامة أو نشاط مرضي منخفض بحلول 6 أشهر.

الوصول الفوري إلى الأنظمة العلاجية المنظمة القائمة على الأدلة

References

DOI: 10.1136/ard-2022-223356

In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF or IL-6 receptor inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF- or IL-6 receptor inhibitor.
bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

View source ↗