التهاب المفاصل الروماتويدي عندما يكون الميثوتريكسات موانع استخداماً ولم تنجح استراتيجية csDMARD البديلة الأولى
يتناول هذا البروتوكول تحدياً محدداً وشائعاً: المريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي الذي لا يمكنه استخدام الميثوتريكسات، والذي يفتقر إلى عوامل الإنذار السيئة، والذي لم يبلغ بديله الأولي من الأدوية المعدِّلة للمرض الاصطناعية التقليدية الهدفَ العلاجي المطلوب.
السيناريو السريري
يعاني المريض من موانع استخدام أو عدم تحمل مبكر للميثوتريكسات وهو بدون عوامل إنذار سيئة — أي لا توجد إيجابية عالية المستوى للعامل الروماتويدي أو الأجسام المضادة للببتيدات الحلقية السيترولينية، ولا نشاط مرضي معتدل أو مرتفع ومستمر رغم العلاج السابق بـ csDMARD، ولا عدد مرتفع من المفاصل المتورمة، ولا ارتفاع ملحوظ في متفاعلات الطور الحاد، ولا تآكلات مبكرة، ولا تاريخ من الفشل في علاجين أو أكثر من csDMARDs.
العلاج السابق — لم يتحقق الهدف
استُخدمت استراتيجية أولية تتضمن ليفلونوميد أو سلفاسالازين مع جلوكوكورتيكويدات قصيرة المدى كنهج خط أول (نظراً لوجود موانع استخدام الميثوتريكسات). لم تحقق تلك الاستراتيجية المعايير المطلوبة: تحسن بنسبة لا تقل عن 50% في نشاط المرض خلال 3 أشهر، أو هجوع مستدام أو نشاط مرضي منخفض بحلول 6 أشهر. يحدد هذا البروتوكول الخطوة التالية.
أهداف العلاج
- تحسن بنسبة لا تقل عن 50% في نشاط المرض خلال 3 أشهر
- هجوع مستدام أو نشاط مرضي منخفض بحلول 6 أشهر
References
DOI: 10.1136/ard-2022-223356
- In patients with a contraindication to MTX (or early intolerance), leflunomide or sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.
- If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered.
- If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, a bDMARD should be added; JAK-inhibitors may be considered, but pertinent risk factors must be taken into account.
- bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.
- Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.
- Monitoring should be frequent in active disease (every 1–3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.