الانسداد الرئوي عالي الخطورة مع عدم الاستقرار الديناميكي الدموي بعد فشل تحليل الخثرة الجهازي
ينطبق هذا البروتوكول على الانسداد الرئوي الحاد الذي يظهر مع عدم الاستقرار الديناميكي الدموي — بما في ذلك السكتة القلبية التي تستلزم الإنعاش القلبي الرئوي، أو الصدمة الانسدادية، أو انخفاض ضغط الدم المستمر — عند فشل العلاج التحليلي للخثرة الجهازي الأولي في تحقيق الاستقرار أو وجود موانع لاستخدامه.
السيناريو السريري
يُعرَّف الانسداد الرئوي عالي الخطورة بعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، الذي يشمل أياً مما يلي:
- السكتة القلبية التي تستلزم الإنعاش القلبي الرئوي
- الصدمة الانسدادية: ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق، أو الحاجة إلى مضيقات الأوعية لتحقيق ضغط دم يساوي أو يزيد عن 90 ملم زئبق رغم الحشو الكافي، مع نقص التروية في الأعضاء النهائية
- انخفاض ضغط الدم المستمر: ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو انخفاض بمقدار 40 ملم زئبق أو أكثر يستمر لأكثر من 15 دقيقة، وليس بسبب عدم انتظام ضربات القلب الجديد أو نقص حجم الدم أو الإنتان
عندما لا يفلح العلاج من الخط الأول
بروتوكول التصعيد
تجمع إدارة الانسداد الرئوي عالي الخطورة من الخط الأول بين العلاج التحليلي للخثرة الجهازي ومضاد التخثر الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد، إضافةً إلى الدعم الديناميكي الدموي والتنفسي. يُشار إلى هذا البروتوكول عندما يفشل ذلك النهج في تحقيق:
- تصحيح نقص الأكسجين في الدم (تشبع الأكسجين الشرياني 90% أو أكثر)
- الاستقرار الديناميكي الدموي (ضغط الدم الانقباضي 90 ملم زئبق أو أكثر)
- حل عدم الاستقرار السريري وتحسن خلل وظيفة البطين الأيمن بتخطيط صدى القلب خلال 36 ساعة
نهج الخطوة التالية
عند فشل تحليل الخثرة الجهازي أو وجود موانع لاستخدامه، تصبح استراتيجيات إعادة التروية البديلة — سواء الجراحية أو عبر القسطرة — محور الاهتمام. في حالات الانهيار الدوراني المقاوم للعلاج أو السكتة القلبية، يمكن إضافة الدعم الميكانيكي للدورة الدموية إلى جانب إعادة التروية. تُوضَّح المؤشرات المحددة والتسلسل ومعايير القرار في البروتوكول المنظم الكامل.
الهدف السريري
الاستقرار الديناميكي الدموي وتصحيح نقص الأكسجين.
References
DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405
- High-risk PE is defined by haemodynamic instability and encompasses the forms of clinical presentation shown in Table 4.
- Need for cardiopulmonary resuscitation.
- Systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP ≥90 mmHg despite adequate filling status, with end-organ hypoperfusion (altered mental status; cold, clammy skin; oliguria/anuria; increased serum lactate).
- Systolic BP <90 mmHg or systolic BP drop ≥40 mmHg, lasting longer than 15 min and not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
- Surgical pulmonary embolectomy is recommended for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- Percutaneous catheter-directed treatment should be considered for patients with high-risk PE, in whom thrombolysis is contraindicated or has failed.
- ECMO may be considered, in combination with surgical embolectomy or catheter-directed treatment, in patients with PE and refractory circulatory collapse or cardiac arrest.
View source ↗