حالة HHS مع الكيتونية (دون حماض): الإدارة بعد فشل المحلول الملحي الوريدي الأولي والتسريب الأنسوليني في بلوغ الأهداف
السيناريو السريري
حالة فرط السكر التناضحية مع نقص حجم الدم الشديد — ضغط أسموزي مصلي ≥ 320 mOsm/kg وجلوكوز الدم ≥ 30 mmol/L — مصحوبة بكيتونات الدم (3β-هيدروكسيبيوتيرات) بين 1.0 و3.0 mmol/L، أو كيتونات البول أقل من 2+، وغياب الحماض (درجة حموضة الوريد > 7.3 وبيكربونات > 15.0 mmol/L).
العلاج السابق وسبب عدم كفايته
كان العلاج الأولي — محلول كلوريد الصوديوم 0.9% وريدياً مع تسريب أنسولين بمعدل ثابت (FRIII) — يستهدف انخفاضاً منضبطاً في جلوكوز الدم إلى 10–15 mmol/L وتخليص الدم من الكيتونات. يتناول هذا البروتوكول الخطوة التالية عند عدم تحقق تلك الأهداف.
النهج في هذه المرحلة
تشمل الإدارة تعديلات محددة على معدل تسريب الأنسولين وتركيبة السائل الوريدي، بناءً على معدل انخفاض الجلوكوز الملاحظ ومسار الضغط الأسموزي البلازمي. المعايير الكاملة وقواعد الاستبدال موجودة في البروتوكول المنظم.
الهدف السريري: انخفاض آمن ومنضبط في جلوكوز البلازما بما لا يتجاوز 5.0 mmol/L/hr.
References
- If there is HHS and ketonaemia (blood ketones 3β-hydroxybutyrate >1.0 – ≤3.0 mmol/L or urine ketones < 2+) and not acidotic (venous pH >7.3 and bicarbonate >15.0 mmol/L) then use 0.05 units/kg/hr
- If glucose is dropping too quickly (i.e. by >5.0 mmol/L/hr), then reduce the FRIII rate by 50%
- However, if the osmolality is no longer declining despite adequate fluid replacement with 0.9% sodium chloride solution AND an adequate rate of fall of plasma glucose is not being achieved, then 0.45% sodium chloride solution should be substituted.
- The fall in glucose should not be more than 5.0 mmol/L/hr
View source ↗