النقرس في القصور الكلوي الشديد (eGFR <30 مل/دقيقة): عندما لا يحقق الألوبيورينول أهداف حمض اليوريك في المصل
السيناريو السريري
يتناول هذا البروتوكول المرضى المصابين بالنقرس الذين يعانون من قصور كلوي شديد — مُعرَّف بمعدل الترشيح الكبيبي المقدَّر أقل من 30 مل/دقيقة. عند هذا المستوى من وظيفة الكلى، يكون نطاق عوامل خفض اليورات المناسبة مقيَّدًا تحديدًا، وقد لا يصل التدبير الأول المعياري إلى الأهداف المطلوبة.
العلاج السابق: لم تتحقق الأهداف
تمثّل العلاج من الخط الأول في الألوبيورينول، بأقصى جرعة مُعدَّلة وفق تصفية الكرياتينين، مقرونًا بتدابير نمط الحياة المناسبة. لم يحقق هذا النظام العلاجي أهداف حمض اليوريك في المصل المطلوبة:
- حمض اليوريك في المصل <6 مغ/دل (360 مليمول/لتر)، يُحافَظ عليه مدى الحياة
- حمض اليوريك في المصل <5 مغ/دل (300 مليمول/لتر) للمرضى المصابين بنقرس شديد، حتى الذوبان الكامل للبلورات
يُطبَّق البروتوكول المنظم للخط التالي أدناه بمجرد تأكيد هذا الفشل.
النهج من الخط الثاني (جزئي)
بعد فشل الألوبيورينول في هذا السياق، يتضمن النهج التحول إلى عامل بديل لخفض اليورات أثبت فاعلية أكبر لدى مرضى الداء الكلوي المزمن. يخضع اختيار العامل لقيود مباشرة تفرضها درجة القصور الكلوي — إذ لا تنطبق هنا جميع الخيارات المتاحة للمرضى ذوي وظيفة كلوية محفوظة. يتضمن البروتوكول الكامل الاختيار والتسلسل الكاملين.
أهداف العلاج
- حمض اليوريك في المصل <6 مغ/دل (360 مليمول/لتر)
- حمض اليوريك في المصل <5 مغ/دل (300 مليمول/لتر) للمرضى المصابين بنقرس شديد، حتى الذوبان الكامل للبلورات
References
DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707
- In patients with renal impairment, the allopurinol maximum dosage should be adjusted to creatinine clearance.
- If the SUA target cannot be achieved at this dose, the patient should be switched to febuxostat or given benzbromarone with or without allopurinol, except in patients with estimated glomerular filtration rate <30 mL/min.
- Febuxostat has been found more effective in patients with CKD than allopurinol given at doses adjusted to creatinine clearance and therefore can be used in these patients.
- Benzbromarone is not recommended for use in patients with eGFR <30 mL/min, but can be used in patients with moderate renal impairment because it is predominately metabolised by the liver.
- For patients on ULT, SUA level should be monitored and maintained to <6 mg/dL (360 mmol/L).
- A lower SUA target (<5 mg/dL; 300 mmol/L) to facilitate faster dissolution of crystals is recommended for patients with severe gout (tophi, chronic arthropathy, frequent attacks) until total crystal dissolution and resolution of gout.
View source ↗