يتناول هذا البروتوكول المرضى المصابين بداء كوشينغ الذين يظل الكورتيزول لديهم مرتفعاً بشكل مستمر على الرغم من العلاج السابق — حيث لم يتطبع الكورتيزول خلال 2–3 أشهر عند الجرعات القصوى المتحملة من العلاج الخطي الأول، ولم يصل الكورتيزول الحر في البول (UFC) إلى الهدف المطلوب.
قد يكون العلاج الأولي قد شمل إعادة الجراحة عبر الوتد (عندما يكون الورم واضحاً في الرنين المغناطيسي)، أو العلاج بعامل منفرد مثبط لتوليد الستيرويدات الكظرية (ketoconazole أو osilodrostat أو metyrapone)، أو العوامل الموجهة للغدة النخامية مثل cabergoline أو pasireotide عند وجود ورم متبقٍ، أو العلاج الإشعاعي للمرض العدواني أو غير القابل للاستئصال. يكون التصعيد مبرراً عندما يظل الكورتيزول الحر في البول مرتفعاً ولم يتطبع عند الجرعات القصوى المتحملة عند علامة 2–3 أشهر.
If cortisol does not normalize but is reduced and/or there is some clinical improvement, combination therapy can be considered.
Many experts consider combining ketoconazole with metyrapone or potentially ketoconazole with osilodrostat to maximize adrenal blockade when monotherapy is not effective or to allow lower doses of both drugs.
Ketoconazole plus cabergoline or pasireotide, and pasireotide plus cabergoline may be rational combinations if there is visible tumor present.
Other combinations that may be used include triplets of cabergoline, pasireotide, plus ketoconazole, and ketoconazole, metyrapone, plus mitotane.
View source ↗