الجراحة عبر الوتد الأنفي (TSS) هي التدخل المعتمد من الخط الأول لداء كوشينغ. عندما لا تحقق الجراحة — حتى حين يجريها جراح أعصاب نخامي ذو خبرة في مركز متخصص — عتبة المغفرة المحددة، يُستلزم اتباع نهج منظم للخط العلاجي التالي.
الإدارة الأولية: الجراحة عبر الوتد الأنفي (TSS) بوصفها علاجاً من الخط الأول، تُجرى بواسطة جراح أعصاب نخامي ذي خبرة، ويُفضَّل أن يكون في مراكز التميز لأورام الغدة النخامية (PTCOE).
تُثار الزيادة في العلاج عندما لا يُبلَّغ هدف المغفرة: عدم تحقيق كورتيزول المصل بعد الجراحة <55 nmol/L (<2 μg/dL).
الهدف الأساسي هو تطبيع الكورتيزول الحر في البول (UFC). يُعاد تقييم كفاءة العلاج إذا ظلت مستويات الكورتيزول مرتفعة باستمرار بعد 2–3 أشهر من الجرعات القصوى المتحملة.
If there are no contraindications for surgery, we suggest repeat TSS in patients with biochemical evidence of recurrent CD if tumor is evident on MRI, especially if the first surgery was not done in a PTCOE.
They may be used to treat hypercortisolism in patients with persistent or recurrent CD and those who are not candidates or refuse surgery, and to control cortisol levels in patients undergoing radiation therapy (RT).
Adrenal steroidogenesis inhibitors are usually used first given their reliable effectiveness.
For patients with mild disease and no visible tumor on MRI, ketoconazole, osilodrostat, or metyrapone are typically preferred.
For patients with mild-to-moderate disease and some residual tumor, there may be a preference for cabergoline or pasireotide because of the potential for tumor shrinkage.
RT is most commonly used in cases of persistent hypercortisolism after incomplete corticotroph tumor resection, particularly if the tumor is aggressive or invasive and/or considered unresectable.
Change in treatment should be considered if cortisol levels are persistently elevated after 2–3 months on maximum tolerated doses.
View source ↗