داء المقوسات الدماغي: العلاج البديل عند فشل خط العلاج الأول أو عدم تحمّله
يسري هذا البروتوكول على مرضى داء المقوسات الدماغي الذين لم يستجيبوا للنظام العلاجي الحاد المفضّل في خط العلاج الأول بالقدر المتوقع سريريًا أو إشعاعيًا، أو لا يستطيعون مواصلة العلاج بسبب عدم تحمّل الدواء.
عندما يُخفق خط العلاج الأول
يُتوقَّع من النظام العلاجي الحاد المفضّل — بيريميثامين مع سلفاديازين مع ليوكوفورين، أو TMP-SMX — إحداث تحسّن عصبي في غضون 14 يومًا، وتراجع إشعاعي قابل للقياس في الآفات الدماغية — بما يشمل تقلّص الحجم، وتراجع التعزيز بالتباين، وتراجع الوذمة المصاحبة — عند الأسبوع الثالث والسادس. وعدم بلوغ هذه المعالم، أو عدم تحمّل سلفاديازين، هو المحفّز لاستخدام بروتوكول النظام البديل هذا.
الأهداف السريرية
تبقى الأهداف العلاجية ذاتها: تحسّن عصبي بحلول اليوم 14، وتراجع الآفة أو الآفات الدماغية — يُقيَّم بالحجم والتعزيز بالتباين والوذمة — على التصوير المتكرر.
نهج النظام العلاجي البديل
تتوفر عدة أنظمة علاجية حادة بديلة، يُعوَّض في كل منها مكوّن أو أكثر من مكوّنات التوليفة المفضّلة. تتباين الخيارات بين المرضى الذين لا يتحملون سلفاديازين، وأولئك الذين لا يستجيبون للنظام المفضّل، وذوي تاريخ مرضي من حساسية السلفا. مجموعة البدائل الكاملة مع تقييمات الأدلة متوفرة في البروتوكول التام.
References
- (Pyrimethamine + leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO every 6 hours (AI); preferred alternative for patients intolerant of sulfadiazine or who do not respond to pyrimethamine-sulfadiazine; must add additional agent for PCP prophylaxis (AII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + (pyrimethamine + leucovorin) (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily + sulfadiazine (BII).
- Atovaquone 1,500 mg PO twice daily (BII).
- For patients with a history of sulfa allergy, rapid sulfa desensitization may be attempted using one of several published strategies (BI).
- During the desensitization phase, atovaquone 1,500 mg PO should be administered twice daily until therapeutic doses of TMP-SMX (TMP 5 mg/kg and SMX 25 mg/kg) twice daily are achieved (CIII).
- Neurological improvement will occur by 14 days in over 90% of patients; if no improvement is seen by that time, other diagnoses should be considered.
- The radiologic goals for treatment include resolution of the lesion(s) in terms of size, contrast enhancement, and associated edema, although residual contrast-enhancing lesions may persist for prolonged periods, especially in people with HIV receiving ARVs.
View source ↗