علاج NMIBC عالي الخطورة جداً عند فشل العلاج القائم على BCG

السيناريو السريري

يتناول هذا البروتوكول المرضى المصابين بسرطان المثانة غير الغازي للعضلة في المجموعة عالية الخطورة جداً — المحددة بـ T1 HG/G3 مع سرطان في الموضع (CIS) مصاحب، أو T1 HG/G3 بدون CIS مع وجود عوامل الخطورة الإضافية الثلاثة كلها (العمر فوق 70 عاماً، وأورام متعددة، وقطر الورم يزيد على 3 سم)، وبعض أورام Ta عالية الدرجة مع CIS وجميع عوامل الخطورة، أو T1 G2 مع CIS وعاملَي خطورة على الأقل، أو وجود غزو وعائي لمفي أو أنواع فرعية عدوانية من السرطان البولي — دون CIS في الإحليل البروستاتي. تنطوي هذه المجموعة على خطر بالغ للغاية من التطور الورمي.

العلاج السابق وحالة الفشل

لم يحقق العلاج القائم على BCG الأهداف المطلوبة

الخط السابق — استئصال المثانة الجذري (المفضل للمرضى المؤهلين) أو الاستئصال عبر الإحليل لورم المثانة يليه دورة كاملة من BCG داخل المثانة، مع إمكانية الجمع مع العلاج المناعي الجهازي في مرضى مختارين لم يتلقوا BCG سابقاً — لم يحقق:

غياب الورم عالي الدرجة في المثانة عند التنظير الداخلي بعد 3 أشهر
غياب السرطان في الموضع في خزعة المثانة بعد 6 أشهر
سلبية خلايا البول للسرطان البولي عالي الدرجة

من غير المرجح أن تستجيب الأورام غير المستجيبة لـ BCG لمزيد من علاج BCG. يصف هذا البروتوكول الخطوة التالية.

نهج الخط التالي (نظرة عامة)

استئصال المثانة الجذري هو العلاج المعياري والمفضل للمرض غير المستجيب لـ BCG. بالنسبة للمرضى الذين لا يُرشَّحون للجراحة أو يرفضونها، تتوفر استراتيجيات الحفاظ على المثانة — داخل المثانة أو جهازية — وإن كانت تُعدّ أدنى من الناحية الأورامية مقارنةً بالجراحة. تفاصيل نظام العلاج الكامل ومعايير الأهلية والتسلسل العلاجي موجودة في البروتوكول الكامل.

أهداف العلاج

غياب الورم في المثانة عند التنظير الداخلي بعد 3 أشهر
استجابة كاملة للسرطان في الموضع في خزعة المثانة
سلبية خلايا البول للسرطان البولي عالي الدرجة

وصول فوري إلى الأنظمة العلاجية المبنية على الأدلة

References

T1 HG/G3 and CIS with at least one risk factor.

T1 HG/G3 no CIS with all three risk factors.

Ta HG/G3 and CIS with all three risk factors.

T1 G2 and CIS with at least two risk factors.

All patients with CIS in the prostatic urethra, with certain subtypes of UC, or with LVI, should be included in the very high-risk group.

Patients in the very high-risk group have an extremely high risk of tumour progression.

Offer an RC to patients with BCG-unresponsive tumours.

Patients with BCG-unresponsive disease are unlikely to respond to further BCG therapy; RC is therefore the standard and preferred option.

Offer patients with BCG-unresponsive tumours, who are not candidates for RC due to comorbidities, or who decline RC, preservation strategies (intravesical chemotherapy, chemotherapy and microwave-induced hyperthermia, electromotive administration of chemotherapy, intravesical- or systemic immunotherapy; preferably within clinical trials).

Treatments other than RC must be considered oncologically inferior in patients with BCG-unresponsive tumours.

The first cystoscopy after TURBT at three months is an important prognostic indicator for recurrence and progression.

View source ↗