للمريضات اللواتي يعانين من التهاب المهبل الضموري ولم تستجب أعراضهن — بما فيها جفاف الفرج والمهبل، وعسر الجماع، والانزعاج أو التهيج — بشكل كافٍ للعلاجات من الخط الأول، يُطبَّق بروتوكول منظم من الخط التالي.
عادةً ما يُختار العلاج من الخط الأول من خلال صنع القرار المشترك، وقد يشمل الإستروجين المهبلي الموضعي بجرعة منخفضة (كريم، أو قرص، أو حلقة)، وDHEA المهبلي، وأوسبيميفين الفموي، والمرطبات المهبلية أو المزلقات، وتجنب المهيجات الفرجية المهبلية.
يُشار إلى التصعيد إلى بروتوكول الخط التالي عندما لا يبدأ جفاف الفرج والمهبل، وعسر الجماع، والانزعاج أو التهيج في التحسن في غضون ما يقارب 1–2 شهر من بدء العلاج، أو لم يستمر التحسن حتى 12 أسبوعاً.
In the context of shared decision-making, and with the disclosure that these therapies are considered experimental outside of clinical trials, clinicians may consider CO2 laser treatment in patients who are not candidates for, or prefer alternatives to, FDA-approved treatments for GSM-related vulvovaginal dryness, vulvovaginal discomfort/irritation, dysuria, and/or dyspareunia.