ماذا تفعل عند فشل العلاج المناعي من الخط الثاني لدى الأطفال دون 18 عامًا المصابين بالتهاب دماغ شديد مضاد لمستقبلات NMDA
يُطبَّق هذا البروتوكول على الأطفال (أعمارهم أقل من 18 عامًا) المصابين بالتهاب الدماغ بأجسام مضادة لمستقبلات NMDA المصنَّف كمرض شديد، والذين لم يحققوا تحسنًا كافيًا بعد دورة أولى من العلاج المناعي من الخط الثاني أُعطيت قبل نحو 1–3 أشهر.
السيناريو السريري — المرض الشديد لدى الأطفال دون 18 عامًا
يُعرَّف المرض الشديد بوجود مشكلات تؤثر على السلامة والوظيفة. يستلزم التصنيف وجود مؤشر شدة واحد على الأقل: الحاجة إلى العناية المركزة، أو دعم مجرى الهواء، أو اضطراب وظيفي مستقل يهدد السلامة، أو عدم القدرة على النهوض من الفراش، أو أفكار انتحارية، أو درجة mRS معدَّلة من 4 إلى 5.
يكفي وجود مؤشر واحد مؤهل لتصنيف المريض في فئة الشدة، وهو ما يحدد كلًّا من كثافة العلاج الأولي وعتبة التصعيد عند عدم كفاية الاستجابة.
العلاج السابق — ولماذا التصعيد ضروري
بالنسبة للمرض الشديد، يُقدَّم العلاج المناعي من الخط الثاني — ريتوكسيماب أو سيكلوفوسفاميد — بعد نحو أسبوعين من بدء علاج الخط الأول. يُعاد تقييم التحسن السريري الكافي بعد نحو 1–3 أشهر من بدء ذلك العلاج.
يُشار إلى هذا البروتوكول عندما يُظهر إعادة التقييم بعد 1–3 أشهر أن عامل الخط الثاني الأول لم يحقق تحسنًا كافيًا. إن الإخفاق في بلوغ هدف التحسن هذا هو ما يُفعِّل خطوة التصعيد.
الخطوة العلاجية التالية (نظرة عامة فقط)
عندما لا يُحقق عامل الخط الثاني الأول استجابةً كافية، يتضمن النهجُ التحولَ إلى علاج مناعي بديل من الخط الثاني. في أشد الحالات مقاومةً — تلك التي لا تزال تُخفق في التحسن بعد هذا التحول — يمكن النظر في التصعيد الإضافي إلى علاج موجَّه آخر. يُوضح البروتوكول الكامل العوامل المطبقة بأي ترتيب وتحت أي شروط.
الهدف: تحسن كافٍ يُقيَّم بعد نحو 1–3 أشهر من خطوة العلاج التالية.
References
DOI: 10.1212/NXI.0000000000001052
- Severe is defined by issues affecting SAFETY and FUNCTION.
- Any (≥1) of the severity markers present below (items a-i) scoring “severe” rather than “standard” would classify as severe disease.
- Another second-line therapy (i.e., CYC, if RTX was used first, or vice versa) can be used in any patient with severe disease who fails to improve adequately 1–3 mo following initiation of the first second-line immunotherapy.
- Escalation to IV tocilizumab should be considered only in the most refractory patients who fail to improve adequately after about 1–3 mo of treatment with RTX and/or CYC.
View source ↗